1

近14天内有无港台地区、境外旅行史和居住史：

无  □

有  □

若有，您属于：隔离满7天，居家健康监测满3天（）；隔离满7天，居家健康监测未满3天（）；隔离未满7天（）

2

近7天有无澳门地区旅居史： 

无  □

有  □

若有，您属于：不符合入境防疫标准（）；符合入境防疫标准（）

3

近7天有境内高中低风险区旅居史，接触境内高中低风险区旅居史的人员：

无  □

有  □

若有，您属于：高风险区（）；中风险区（）；低风险区（），填写优先级为高风险区＞中风险区＞低风险区

4

判定为新冠病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例：

否  □

是  □

若是，您属于：疑似病例（）不符合出院/舱标准（）

符合出院/舱标准，离院/舱未满7天（）

符合出院/舱标准，离院/舱满7天未满28天者（）

复阳患者（），如为复阳患者，核酸检测试剂盒临界值为：    ，CT值为：     。

5

判定为密切接触者或密切接触者的密切接触者：

否  □

是  □

若是，您属于：未满隔离期（）解除集中隔离未满3日（）

解除集中隔离未满7日（）解除居家隔离（）

6

是否为应隔离管控人员或处于隔离管控期间：

否  □

是  □

7

是否为应居家健康监测人员或处于居家健康监测期间：

否  □

是  □

8

是否为居家健康监测人员的同住人员：

否  □

是  □

9

近7天内是否出现过发热（体温≥37.3℃），呼吸道可疑症状（如干咳、咽痛），乏力，腹泻，新发咽干、咽痒、嗅（味）觉减退等症状者：

否  □

是  □

10

是否为离开风险区域、重点疫情区未满10日的人员：

否  □

是  □

11

健康码是否为黄码或红码：

否  □

是  □

若是，您属于：红码（）黄码（）

12

通信大数据行程卡是否为“非绿卡”：

  否  □

是  □

13

是否为解除集中隔离未满7日的人员：

否  □

是  □

14

是否为高风险岗位从业人员：

否  □

是  □

若是，您属于：闭环管理期间（）脱离岗位未满7天（）脱离岗位满7天，如脱离岗位满7天需提供解除隔离证明及解除隔离时核酸检测阴性证明。

15

是否已全程接种新冠病毒疫苗：

已接种□

未接种□

如果未完成疫苗接种，原因：